9月21日，北京数智医保创新竞赛举行颁奖典礼，腾讯在“医保基金监督管理”、“医保宏观决策支持”两大赛题组分别以第二名和第三名的成绩摘得两枚金奖，为北京医疗保障精细化、智能化管理提供了思路。典礼现场，北京市人民政协副市长卢彦，北京市政协副主席、北京市医疗保障局局长于鲁明、国家医疗保障局办公室主任颜清辉向腾讯团队颁发了奖项，腾讯医疗健康副总裁倪剑文、腾讯云北京区域总经理姜洋、腾讯医疗健康医保首席架构师李濠辰、腾讯医疗健康医保商务总监闫寒代表腾讯团队出席了颁奖典礼。
腾讯医疗健康副总裁倪剑文及团队获颁两大赛题组金奖
据悉，竞赛以“创新北京、智慧医保”为主题，由北京市医疗保障局、北京市经济和信息化局、北京市科学技术委员会、中关村科技园区管理委员会联合举办，旨在借助大赛征集“高精尖”创新单位及前沿产品，以政商合作促进医保与高新技术融合发展。三个月的赛程，来自企业、海内外高校和研究机构的140余支队伍展开激烈角逐，综合人工智能、大数据分析与挖掘、医保知识图谱等技术，围绕医保的大数据治理和决策展开综合解决方案及算法升级研究，推进创新数字技术向医保管理服务场景应用实践产品的转化和落地实施。
此次竞赛中，腾讯整合了AI学习、精算、医保业务等方面的优势能力和人才，组建了兼具研究分析、技术实力与业务能力的团队出征“医保基金监督管理”、“医保宏观决策支持”两大选题。
针对医保基金监管领域，腾讯就不合理用药和机构骗保两个研究方向，输出拒付业务的辅助决策技术方案，斩获“医保基金监督管理”组第二名。腾讯将医保基金监管的问题按照严重程度具体定位到由错误、浪费、违规滥用和欺诈四个大类，分别理清每个场景、主体人群、解决方案的需求前提三者间的联系，辅助后续对研究方向的进一步拆解。面对不合理用药的问题，腾讯建立了医保用户画像，综合病种、药品类别及名称进行多维度分布统计，并接入AI引擎智能审方，通过图谱推理和规则识别从禁忌症、用药对象等对医保用药进行风险判别，从而对不合理用药做出预警。在机构骗保场景中，腾讯则在疾病药品库等知识库的基础上，结合所涉用户及医生画像得出机构画像，经聚类分析、异常检测以及可疑数据检测后，对机构骗保做出概率预判，最终以雷达图对全市各个医疗机构的平均费用、医院科室各项费用等进行可视化对比展示，通过“孤立森林”和“oneclasssvm”算法，自动挖掘异常科室，对异常特征进行归因，并给出异常医院的可视化结果解释。
不合理用药分析的风险识别
在医保宏观决策支持的领域，腾讯则聚焦医保基金收支、政策效果两个研究方向，展开逻辑分析，归纳重点影响因素和内在规律从而进行模型构建优化，帮助提升医保宏观决策质量，最终获得该组总分第三名的成绩。在医保基金收支预测中，腾讯基于“机器学习与精算模型结合算法”的基金预测模型，在DFA精算模型的基础上，采用机器学习的方法对模型入参进行学习与预测，有效提升精算整体模型的预测能力。在政策效果评估方面，腾讯采用了系统动力学模型构建法，基于诊疗系统中的实际情况实现近似映象的重构，建立医疗保险系统的模型，对拟定的政策优化靶点进行仿真干预验证，从而对政策调整后各模块人群保障效果的变化做出系统评估。
此次在医保管理的赛道，腾讯基于自主研发的智慧医保职能监管解决方案，通过非结构化医疗数据标准化的数据预处理技术，结合医保应用场景，构建广大参保用户和医疗机构的风险画像和时间序列监测、集成监测等模型，再结合全球领先的图像搜索、图像推理技术，完整的描述了如何通过算法识别出风险数据并最终标识的全过程。在颁奖现场，腾讯团队也根据科研经验积累和参赛经历，分享了医疗实体识别算法、中文医疗语言模型、医保知识图谱、医疗术语标准化等大数据算法、模型积累和技术创新在医保领域的应用意义，从技术方面为医保数据治理的发展提供了思考路径。
今次竞赛从各方面展现出了腾讯近年来在医保数字化创新方面的技术实力和经验积淀。面向政府，通过医保云基础设施、医保云PAAS平台、医保数据中台等平台能力建设助力经办、监管效率提升；面向医疗行业则针对DRGs运营管理、医院医保内控、互联网+医保等提供应用场景。微信医保电子凭证现已覆盖全国31个省份150个城市。未来，腾讯也将继续坚持“数字化助手”的身份，依托人工智能、大数据、云计算的技术能力，助力医疗保障新基建的建设，持续为医保治理的现代化、精细化注入活力。
